L'instabilité de cheville (entorses à répétition)
Une articulation est composée d’os unis entre eux par une capsule et des ligaments. L’entorse se définit comme l’atteinte de ces ligaments.
Ces derniers peuvent être simplement distendus dans une entorse bénigne ou totalement rompus dans une entorse grave ou dans une luxation complète (lorsque les os ne sont plus en contact “comme une porte qui se dégonde”).
Lorsque l’épisode est unique et que la prise en charge médicale est optimale, les lésions vont cicatriser sans laisser aucune séquelle et le patient pourra retourner à ses activités sportives après des séances de kinésithérapie.
Malheureusement, il arrive que ces lésions ne cicatrisent pas correctement, laissant une cheville peu douloureuse mais franchement instable et rendant la marche sur terrain à peine accidenté difficile. L’appréhension est alors grande de vivre un nouvel épisode d’entorse. Le tableau se dégrade progressivement.
Les entorses à répétition sont le principal symptome de l’instabilité de cheville. La cheville se dérobe (“elle me lâche docteur”), se tord, une chute pouvant faire suite. Les douleurs sont très importantes, particulièrement lorsqu’il s’agit des premiers épisodes. Cette douleur parfois syncopale laisse rapidement la place à un volumineux hématome sur le bord de la cheville (œuf de pigeon). La marche est possible mais douloureuse. Les jours suivants, la peau change de couleur (d’un rouge violacé, elle deviendra franchement violette puis jaune).
Généralement, le patient a consulté, surtout pour la première entorse, craignant une fracture. Lorsque ces entorses sont chroniques, les patients reconnaissent aisément les symptomes et les douleurs sont parfois moins vives.
Une radiographie a permis de s’assurer qu’il n’y avait pas de fracture associée aux lésions ligamentaires. Le traitement de l’entorse reste encore très controversé. Nous ne ferons qu’exposer les différentes prises en charge médicales.
Dans les formes très douloureuses (inopportunément qualifiées de graves) une immobilisation partielle par attelle ou complète par résine est parfois préconisée, classiquement pour 2 à 3 semaines temps minimal nécessaire à la cicatrisation des ligaments lésés.
De façon consensuelle, de la kinésithérapie est systématiquement prescrite avec un travail en proprioception. Les examens complémentaires ne sont là que pour “conforter” le praticien dans son diagnostic qui est avant tout clinique.
Radiographies de cheville en stress (càd en exersant une pression sur les os pour mesurer des écart anormaux dans l’articulation.
IRM
Arthro-TDM (scanner avec injection d’un produit de contraste dans l’articulation) permettant d’éliminer une lesion cartilagineuse et de visualiser les ligaments
Echographie
Remarque: aucun de ces examens n’est supérieur à un autre. Ils sont prescrits parfois trop rapidement par rapport au traumatisme.
Traitement chirurgical
La place de la chirurgie est réservée à de très rares cas en urgence, mais surtout au traitement de l’instabilité chronique. La notion de chronicité implique une évolution qui s’est faite sur plus de 6 mois avec au moins 3 épisodes avérés d’entorse (au minimum).
L’instabilité chronique de cheville est une des plus grandes pourvoyeuses d’arthrose de cheville.
Les techniques chirurgicales sont nombreuses et variables en fonction du type de lésions et des pratiques sportives. On ne traitera pas de la même manière une danseuse ou une gymnaste et un rugbyman ou un tennisman.
Principe chirurgical et technique
Dans nos contrées du sud-ouest et dans notre capitale de l’ovalie, la ligamentoplastie que nous effectuons le plus souvent fait appel à l’utilisation d’un muscle ayant une fonction “accessoire” (le court fibulaire). L’objet est de restaurer des plans ligamentaire et capsulaire suffisamment solides pour maintenir la cheville dans l’axe.
L’intervention se fait sous anesthésie (loco-régionale ou générale), dure environ 45 minutes et nécessite une hospitalisation de 24 à 48 heures. L’incision est verticale, unique se fait sur le bord latéral (la malléole) de la cheville.
Préparation du transplant
Prélèvement du tendon
Suites opératoires
Une immobilisation de la cheville de 3 à 4 semaines sera assurée par une résine fenétrée (pour surveiller la cicatrisation). Les déplacements se feront à l’aide de cannes anglaises.
Un dispositif articulé pour 4 semaines supplémentaires sera fait sur mesure, la kinésithérapie pourra alors commencer. Pour nos patients pratiquant des sports dans le cadre professionnel ou semi-professionnel une hospitalisation en centre de réeducation pourra être organisée.
La reprise d’activité sportive est rapidement autorisée pour les sports sans pivots et sans contacts (natation, cyclisme) sinon pas avant le 4ème mois post-opératoire au minimum. Cette reprise se fait bien entendu avec l’accord des kinésithérapeutes ou des médecins reéducateur.
La durée d’arret de travail est bien entendu variable et dépendra du type d’activité. Cependant, tout le temps de l’immobilisation (soit 3 à 4 semaines) la conduite automobile est impossible (même avec un véhicule à boite automatique).
